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Anrede Frau Herr
Vorname
Nachname
Straße / Hausnummer
PLZ
Ort
Ausl. Kz.
E-Mail-Adresse: *
Bei mehreren Antragstellern: Es wird versichert, dass der in Spalte 1 Bezeichnete bevollmächtigt ist, die weiteren zu vertreten.
Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller
Rechtsform
Vollständige Bezeichnung
Vertretene Person
Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund)
Vor- und Nachname
Antragsgegner sind Gesamtschulnder
Katalog-Nummer: 1 - Anzeigen in Zeitungen u.a. 2 - Ärztliche oder zahnärztliche Leistung 3 - Bürgschaft 4 - Darlehensrückzahlung 6 - Frachtkosten 7 - Geschäftsbesorgung durch Selbständige (z. B. Rechtsanwälte, Steuerberater) 8 - Handwerkerleistung 9 - Heimunterbringung 10 - Hotelkosten (z. B. Übernachtung, Verzehr, Getränke) 11 - Kaufvertrag 12 - Kontokorrentabrechnung 13 - Krankenhauskosten - Pflege/Behandlung 14 - Lagerkosten 15 - Leasing/Mietkauf 16 - Lehrgangs-/Unterrichtskosten 17 - Miete für Geschäftsraum einschl. Nebenkosten 18 - Miete für Kraftfahrzeug 19 - Miete für Wohnraum einschl. Nebenkosten(PLZ und Ort der Wohnung sind im Vordruck Zeile 35 einzutragen. Wollen Sie die Nebenkosten getrennt geltend machen, siehe Katalog-Nr. 20.) 20 - Mietnebenkosten, auch Renovierungskosten (nur für Wohnraum*, falls keine Miete geltend gemacht wird, sind PLZ und Ort der Wohnung im Vordruck Zeile 35 einzutragen.) 21 - Miete (sonstige) 22 - Lagerkosten 23 - Pacht 24 - Rechtsanwalts-/Rechtsbeistandshonorar 25 - Rentenrückstände 26 - Reparaturleistung 27 - Rückgriff aus Versicherungsvertrag wegen Unfall/Vorfall 28 - Schadenersatz aus -Vertrag 29 - Schadenersatz aus Unfall/Vorfall 30 - Scheck/Wechsel 31 - Scheck-/Wechselprovision (1/3 %) 32 - Scheck-/Wechselunkosten - Spesen/Protest 33 - Schuldanerkenntnis 34 - Speditionskosten 35 - Tilgungs-/Zinsraten 36 - Überziehung des Bankkontos 37 - Ungerechtfertigte Bereicherung 38 - Unterhaltsrückstände 39 - Vergleich, außergerichtlicher 42 - Versorgungsleistung - Strom, Wasser, Gas, Wärme 43 - Warenlieferung/-en 44 - Werkvertrag/Werklieferungsvertrag 45 - Zeitungs-/Zeitschriftenbezug 46 - Zinsrückstände/Verzugszinsen 61 - Wahlleistungen bei stationärer Behandlung 70 - Kindertagesstättenbeitrag 75 - Reisevertrag 76 - Telekommunikationsleistungen 77 - Krankentransportkosten 78 - Tierärztliche Leistungen 79 - Verpflegungskosten 80 - Rückgriff aus Bürgschaft oder Garantie 90 - Wohngeld/Hausgeld für Wohnungseigentümergemeinschaft 95 - Beiträge zur privaten Pflegeversicherung
Falls keine Katalognummer vorhanden, Vertragsart:
Rechnung / Aufstellung / Vertrag oder ähnliche Bezeichung
Nr. der Rechnung u. dgl.
Zeitraum
Betrag EUR
Postleitzahl
Ort als Zusatz bei Katalog-Nr. 17, 19, 20, 90
Vertragsart als Zusatz bei Katalog-Nr 28
Forderung
Vom
Bis
Datum
Früherer Gläubiger (Vor- und Nachname / Firma)
PLZ / Ort
Nummer der Hauptforderung
Zinssatz %
oder %-Punkte über dem Basiszinssatz
Zinsen Jährlich Monatlich Täglich
Betrag EUR (nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforderungsbetrag)
Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit
Mahnkosten Betrag EUR
Auskünfte Betrag EUR
Bankrücklastkosten Betrag EUR
Inkassokosten Betrag EUR
Anwaltsvergütung für vorgerichtliche Tätigkeit Betrag EUR
Sonstige Nebenforderung - Bezeichung und Betrag EUR
Gericht: Amtsgericht Landgericht Landgericht - KfH 3 Amtsgericht - Familiengericht Sozialgericht
in PLZ
Im Falle eines Widerspruchs beantrage ich die Durchführung des streitigen Verfahrens.
Art Rechtsbeistand Herr / Frau Verbraucherzentrale, -verband
Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt.
Vor- und Nachname / Bezeichung
Straße / Hausnummer (Bitte kein Postfach!)
IBAN
oder Bankleitzahl
Kontonummer
BIC (Bank Identifier Code)
Der Anspruch hängt nicht von einer Gegenleistung ab, oder hängt von einer Gegenleistung ab, die bereits erbracht wurde.
Vielen Dank für Ihre Anfrage! Wir werden diese schnellstmöglich bearbeiten.
